全民健康保險自墊醫療費用核退辦法

自墊醫療費用核退

一.受理申請單位：行政院衛生署中央健康保險局各分區業務組： 各業務組 地         址 轄  區  範  圍 聯絡電話 臺北業務組 10041台北市公園路15之1號7樓 台北、宜蘭、基隆、金門、連江 (02)25232388 北區業務組 32005桃園縣中壢巿中山東路3段525號 桃園、新竹、苗栗 (03)4339111 中區業務組 40709臺中巿市政北一路66號 台中、彰化、南投 (04)22583988 南區業務組 70006臺南巿公園路96號 雲林、嘉義、台南 (06)2245678 高屏業務組 80706高雄巿三民區九如二路157號 高雄、屏東、澎湖 (07)3233123 東區業務組 97049花蓮市軒轅路36號 花蓮、台東 (03)8332111 二.全民健康保險保險對象有下列情形之一者，得依「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」規定申請核退醫療費用。 1.臺灣地區內：通常保險對象生病，一定要到特約醫院或診所就醫，但是如有下述情形，可以檢具相關書據至就醫院所所轄之分區業務組申請： (1)因為緊急傷病或分娩不克前往特約院所就醫，需要在非特約醫療機構就醫時，可以檢具費用明細、收據正本、診斷書和核退申請書，申請核退醫療費用。 (2)保險對象看病時，因為沒有保險憑證而必須自己先付醫療費用，如果是由於不可抗拒的原因(如颱風)或是本局或投保單位所造成的因素，以致於無法在看病之日起10日內(不含例假日)，補送保險憑證向原就診的醫療院所申請退還費用時，可以檢具費用明細和收據正本，申請核退保險醫療費用。 (3)保險對象於急性病房住院30天以內或於慢性病房住院180天以內之「部分負擔」費用，如全年累計超過行政院衛生署公告之上限，可以檢具費用明細、收據正本、和核退申請書，於次年6月30日前申請核退醫療費用。 (4)如保險對象因欠費導致無法使用健保卡(或保險憑證)就醫，需於繳清所積欠之保險費等相關費用後，才可以檢具費用明細、收據正本、診斷書和核退申請書，於繳清相關費用之日起6個月內申請核退醫療費用。 2.臺灣地區外：保險對象如到國外、大陸地區旅遊或處理事務，臨時發生不可預期的之緊急傷病或緊急生育情事，必須在當地醫療院所立即就醫時，也可以檢具收據正本、費用明細、診斷書、當次出入境證明文件影本和核退申請書，申請核退醫療費用，核退標準則依全民健康保險給付規定核實支付，惟訂有上限，以支付國內醫學中心標準為最高之上限額，並每季公告，每季上限金額請見首頁 > 一般民眾 > 自墊醫療費用核退 > 在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限。（請向投保單位所屬轄區的分區業務組申請）。 特別提醒您：   在中國大陸地區就醫，自95年4月1日起，申請核退住院5日（含）以上的自墊醫療費用核退案件，相關醫療文書必須先在大陸地區公證處辦理公證書，再持公證書正本向國內財團法人海峽交流基金會（聯絡電話：02-25335995 網址：http://www.sef.org.tw）申請驗證後，才可以採認。自99年4月1日(出院日)起，申請之醫療文件僅須「醫療費用收據正本」及「診斷書」須辦理公證驗證。 3.申請期限：上述緊急傷病或緊急分娩的醫療費用，一定要在急診、門診治療當天或出院當天起算6個月內(於暫行停止給付期間就醫者，為繳清相關費用之日起6個月內；出海作業船員為返國入境之日起6個月內)。 4.申請方式：可由保險對象(法定代理人、法定繼承人)或受委託人向本局轄區分區業務組辦理核退手續，另可親洽本局各分區聯合服務中心或以掛號郵寄方式提出申請，如尚未返國得委託他人代為申請，請出具委託書，格式如本頁附件。 5.申請文件：須檢附醫療費用核退申請書（詳本頁附件之表單及核退須知）、醫療費用收據正本及費用明細、診斷書、住院案件需附出院病歷摘要及當次出入境證明等文件。 三.全年及每次住院部分負擔之核退金額上限： 年度 每次住院部分負擔金額上限 全年度部分負擔上限 102年 31,000元 52,000元 101年 31,000元 52,000元 100年 28,000元 47,000元 99年 29,000元 48,000元 98年 30,000元 50,000元 備註：全年度入住急性病房30日內，慢性病房180日內的出院病人【以上費用不包含全民健康保險法所規定不給付之項目】，如超過上表之上限，可以在次年6月30日前，填寫申請書並檢附費用明細和收據正本，由本人或法定代理人等向本局各分區業務組申請核退超過負擔上限部分的金額。 例如：曾健康先生於101年度共住院3次，其中急性病房30日內住院部分負擔費用3次總計為68,000元，扣除101年度全年部分負擔上限為52,000元，所以曾先生101年度全年住院部份負擔可核退16,000元。 -全民健康保險局官網