醫療險理賠恐趨嚴 民眾趕修正前投保

未來朝向實支實付 急診不再有日額給付

2013年09月05日  

醫療險修正，過去在急診室待滿6小時以利申請保險金等情形，未來將不再有。資料照片

【王立德╱台北報導】國內醫療資源過度浪費，也讓保險理賠產生浮濫現象，金管會保險局近期透過行政指導，擬引導醫療險在理賠上「審核趨嚴」。壽險主管指出，醫療險近期在銷售詢問度增溫，不少民眾趕在保單修正前先投保，出現保單停售前的「搶購」效應。

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壽險業者透露，金管會正著手研擬，未來新醫療險保單審核時，將要求壽險公司在「保單注意事項」內註明，凡急診醫療行為，將以「實支實付」為理賠方式，現行「急診室待滿6小時，即可以住院1日的日額保險金給付」將不復存。 

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免費救護車將不給付

目前送急診室，無論是自費搭乘或免費搭乘救護車，是可申請「緊急醫療運送保險金」，一般保險公司都會給付。但未來若是搭乘免費的救護車，請領緊急醫療運送保險金時，將會被保險公司婉拒。
壽險主管分析，醫療險的給付整體而言是朝向「實支實付」，也就是付出多少醫療費用，保險公司就理賠多少的方向修正。
壽險主管表示，金管會之所以要出手管一管，與醫療險市場的競爭有關。不少壽險公司在保單內容上，將早期「在急診室待滿12小時」給付住院日額保險金的規定，改為「待滿6小時」就可申請。 

門診醫療預計將檢討

不少業務員也因此教導保戶，要求醫院讓自己在急診室待滿6小時，進而申請更多的理賠金，不過如此一來，一方面浪費了醫療資源。對保險公司來說，也背離「保障醫療支出風險」的本意。
此外，修正方向中，也預計要檢討「門診醫療」。壽險主管說，實務上部分保戶動雙眼皮手術，會要求醫院要開立「睫毛倒插」診斷證明，或是到中醫診所推拿，要求開立「挫傷」等可申請給付的醫療項目，這些都是主管機關有意檢討的方向，壽險公司未來也將從善如流，在保戶申請理賠時，要求出具更多的證明，否則理賠審理很可能不過。
舉例來說，新保單的保戶若以「挫傷」申請理賠，保險公司會希望能多檢附X光片，來判定醫療行為是否屬實。若無法檢附X光片或是其他醫療佐證，保險公司審理理賠時，就有可能跟保戶說NO，不給付保費。 

可避免浪費醫療資源

法國巴黎人壽銀行保險業務訓練部資深經理呂翊榮指出，國內醫療資源過度浪費，未來保戶若發生醫療行為，採「實支實付」制，可望將目前被不當佔用的醫療資源，分配到真正有需求的人身上。
不過也由於未來金管會保險局擬妥相關修正方向後，新的醫療險保單理賠審理將趨嚴，「改版效應」讓近期銷售端的詢問度有增溫趨勢。